意外伤害篇

1、什么是意外伤害事故？意外伤害事故发生的费能否纳入统筹支付范围？居民医保《暂行办法》所称意外伤害事故是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故发生的费，无责任人的，由基本保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿部分达不到基本保险基金支付标准的，由基本保险基金补足差额。责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其费由基本保险基金按照相应标准支付。2、意外伤害住院的，按什么程序审批？参保人因意外伤害住院时，应及时办理意外伤害联网登记，并于住院5日内提供相关证明材料，到保险经办机构办理审批手续。在市内四区住院的，到市医保中心办理，在其他三区医院住院的，到所在区医保经办机构办理。审批通过的，可直接在定点机构办理联网结算。办理意外伤害审批手续，需要提供以下相关材料：①急诊门诊病历和医院机构开具的《基本保险外伤审批表》；②个人填写的《个人意外伤害情况说明表》，要求详细说明外伤发生的时间、地点、原因和经过；③单位、所在学校或街道居委会开具的关于意外伤害发生经过的证明；必要时还需提供部门证明、相关责任人证明、目击证人证明和门关于事故责任划分、赔偿比例、有无赔偿能力的裁决书等。3、学生、儿童因遭受意外伤害发生的门（急）诊费如何结算？少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊费用，由个人先行垫付，结束后，携带学校、居委会等单位出具的外伤证明、门诊病历、检验检查报告单、费用等相关材料，到学校所在区保险经办机构办理审核和报销手续。4、在确认少年儿童意外伤害时，如何分清与校方责任险的理赔责任？学生儿童在学校（幼儿园）或学校组织的校外活动过程中发生意外伤害的费，应先由校方责任险负责理赔，如理赔额达到居民医保负担标准，剩余部分由居民医保按规定负担；不属于校方责任险理赔范围的，学校应出具证明，由居民医保按规定纳入赔付。